医疗质量，常被视为医院的生命线，因而对其管理，并不会两手空空，而是有着不少积淀。然而，过往的积淀与现在的境况不适应、内部发展阶段与外部行业环境的变化等，均促使医院不得不思考，哪些应顺势而变，哪些应不变甚至固化下来。

为了做好这项工作，不同医院可能会采用不同的方法和工具。获得2020年“全国医院质量管理案例奖”的天津医科大学第二医院和福建医科大学附属第一医院，通过扎实的基础行工作，完备、高效的质管体系，施展着各自医院质管进阶路上的智慧。

天津医大二院

强基固本质量先行

天津医大二院建立了一套完备、高效的质量管理体系，为患者提供高质量服务的同时，赢得“全国医院质量管理案例奖”的认可。

“通过制度建设和管理手段，使医疗质量安全核心真正落地。”是天津医科大学第二医院（以下简称“天津医大二院”）副院长陈兵反复强调的一个观念。在陈兵看来，核心制度看似简单，但真正落实却不容易。为此，天津医大二院对标十八项核心制度，从院内体制机制上深入改革，从院内培训、教育、考核着手，使临床规范化真正落到实处。

天津医大二院每半年举办一次全院医疗质量培训会议，2019年分别召开十八项核心制度培训和三级公立医院绩效考核指标解读及病案质量培训会议，并根据《医疗质量核心制度要点》，重新修订了18项核心制度。

医院不仅建立科室层面的疑难病例讨论制度，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论，还建立制度，由医务部组织，利用中午休息时间，请临床、医技等科室专家，对全院各科室上报的疑难病例进行多学科讨论，一方面为患者提供最优的诊疗方案，一方面也是对各级医生进行培训，一场讨论会常常会吸引100多名医生参与。

根据核心制度，麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前要对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，但这项制度在各级医院落实并不令人满意。为此，天津医大二院修订手术安全核查制度，医务部针对手术室开展安全核查制度专项检查，并公布相关数据，将落实情况与绩效挂钩，目前医院手术安全核查单完整度已接近100%。为防止院内意外伤害的发生，医院对病房窗户进行限宽设置，在各个区域设置警示标示。

扎实推进各项工作的前提是建立完善的组织框架体系。目前，天津医大二院实行院、科两级医疗质量管理制度，成立质量管理办公室，专职负责医院医疗质量管理工作。医院调整医疗质量与安全管理委员会和其他各专业委员会名单，医疗质量与安全管理委员会由院长担任主任，委员包括临床、医技、护理、药学等科室以及医院感染管理、信息、后勤等相关职能部门负责人。

医疗质量与安全管理委员会每半年召开一次会议，制定医院医疗质量持续改进计划、实施方案，并组织实施。专业委员会包括医院感染管理委员会、临床路径管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会，各委员会定期开展培训和会议。

同时，医院在科室层面成立医疗质量管理小组，由科室主任担任组长，定期召开科室医疗质量会议。质量管理小组的职责包括：制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。

目前医院已制定了医疗质量安全管理与持续改进管理办法，推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使质量管理工作达到法制化、标准化。通过全面质量管理，建立起完整的医疗质量管理、考核、反馈及检测体系。

同时，天津医大二院将充分利用DRG作为质量管理工具，完善医疗质量管理指标体系，建立医疗质量内部公示制度，合理运用质量安全数据预警，形成质量安全管理新机制，提升医院管理科学化、精益化、信息化水平。

福建医大附一院

出色的质管进阶

经历八十三载风雨洗礼，福建医大附一院已成为福建省的头部医院、管理的标杆。尤其是医院对医疗质量管理，更是花费很大心力，打造了不少特色。更可贵的是，在公立医院由高速发展时代迈向高质量发展时代的大背景下，福建医大附一院医疗质量管理正在原来的基础上，缓缓进阶。

“在高质量发展的新体系下，传统的以职能科室为主的扁平化质量管理，将被以学科为基础的树状型管理所替代。学科带头人或医疗组组长，是医疗质量第一负责人。”院长康德智表达着他的质控观。

院长、分管院长亲自挂帅医疗质量与医疗安全管理委员会；由管理委员会、职能科室管理小组和临床医技科室管理小组，构成三级质量与安全监控网络；在此基础上，每个临床、医技科室选派一名副主任医师，作为科室医疗质量督导员，及时、完整、客观、准确上报质控信息：上述质管体系，是该院以学科为基础的树状型管理的树干。

福建医大附一院做的不只是这些。树状型管理在不断延伸。医疗服务过程中的重点环节、重点区域、重点人员管理，临床专科能力建设和医务人员培训，是其延伸的重中之重。而强化首诊负责、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、死亡病例讨论、交接班等医疗核心制度；规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗情况；规范医疗技术准入等等，是其落地的关键。

值得效仿的是，福建医大附一院借鉴“驾照式”交通管理理念，于2012年首创了“医疗质量与医疗安全积分制”。据康德智介绍，“积分制”实行“120+10”分制，采用扣分和加分相结合的办法。

“考核内容扣分项总分120分，包括依法执业、医疗安全管理、医疗核心制度管理、合理用药、传染病及院感管理、门诊服务质量和医务人员培训；加分项总分10分，内容包括医疗不良事件/医疗安全隐患报告、优秀病历评选、新技术、新项目、新疗法评选。”康德智称，“积分制”是医院内部精细化管理的重要工具。医院希望，通过“积分制”管理，定期、动态地加强质管，考核医务人员的综合表现，并与职称、奖金挂钩，激励医务人员的主观能动性，从而促进医疗质量持续优化。

与之相得益彰的是，医院推行分级管理模式。医院将临床医技科室质量分级管理，作为医院与科室落实目标管理责任制的载体和创新机制，在省内率先出台《临床医技科室目标责任管理考核方案》。

同时，医院运用多种质量管理工具，助力提高医疗质量管理水平。如，门诊部通过运用CIP管理工具对门诊流程、环境、设备等方面共计13项项目改进，解决了门诊大厅拥挤、患者取号排队时间长等问题。医院还每年举办“医疗质量与安全季”活动，采用征文、知识竞赛、专题讲座、线上培训等多形式，实施全员培训，强化医疗质量安全意识。

此外，在加强医疗质量管理、规范医疗服务行为过程中，信息化的力量更加凸显。据介绍，医院建立了医疗质量管理体系，涵盖三级病历质控、危急值闭环管理、输血闭环管理等。其中，病历质量管理是医院管理的重中之重。医院深知，病案首页是整份病案的浓缩，是国家三级公立医院绩效考核和DRG的数据来源。若病案首页填不好，临床医生的工作便无法真实反映。